【焕云爱心提示】

怀胎九月半，准妈妈们真正来到了，又激动又紧张的分娩时刻。分娩究竟是一个什么样的过程？可能会发生什么问题？怎样做才能与助产人员(医生、护士和助产士)配合好， 达到顺利分娩呢？……准妈妈准爸爸们对于将要发生在产房里的情况，通常都问题多多。而产房和手术室一样是半封闭科室，为避免感染，一般人员不允许进入，所以准爸爸妈妈都会对产房充满神秘感。

心理呵护是分娩的一项重要内容，所有原因均来自于对分娩的神秘感的恐惧和焦虑，因此让孕妇充分了解分娩的过程，然后进行相应的心理辅导是做好分娩护理的重要环节。让我们一起来剖析一下产房自然分娩的过程，满足一下准爸爸妈妈们的好奇心，也消除我们的紧张和担心。

【参考操作语言】

您好！您可以说一下您的姓名吗？

我是您的责任护士xxx，您就叫我小x就行，现在您觉得怎么样？有什么不舒服吗？

您肚子疼的厉害吗？一次大约能疼多久？大约几分钟疼一次？

我需要观察一下您的子宫收缩情况，需要摸摸你的肚子，看看多久疼一次，请您不要紧张。

请问一下您现在的阴道分泌物是什么颜色的？有没有感觉到流水？

请放松

您现在羊水破了，因为胎头没有固定，下床走路有危险，所以需要您卧床同时还要抬高臀部，这样的姿势可能不太舒服，但是为了胎儿的安全，还是需要您的配合，我在床头上竖一枕头，这样您就会感觉舒服一些了。

您好，您现在觉得怎么样，疼的很厉害是吗？ 我们现在进产房检查一下好吗？

请慢点，请换鞋 ，来，让我来帮您，慢点。

请您脱鞋躺下

为方便检查，需要把您的裤子脱下来，我帮您可以吗？

现在您的宫口已经开大2公分，您需要在在这里待产，我会在这里陪伴您。

分娩是一个痛苦的过程，也是一个幸福的过程，因为我们的小宝宝就要来到这个世界上了，想想我们怀孕十个月不就是等的这一天吗？

你真棒，您做的太好了，您真是最伟大的妈妈。

来学会这样用肚子呼吸，这样痛的会感觉轻一些。

痛的时候大叫会消耗您的体力，也会影响孩子的健康，我们学着用肚子呼吸，就像我这样，来，试一下好吗？ 您做的太好了，真棒。

请用力，对就是这样，很好，您真棒。

看您的小宝宝多可爱，是一个小帅哥（小美女），看看多可爱，来让小宝宝在您的身上趴一会儿。

分娩过程消耗您的体力很大，您需要好好休息。

为减少产后流血，您需要经常按摩小腹部保持子宫的收缩状态，如果您觉得阴道流血较多务必告诉我们，我们也会经常观察的。

产后您需要及时小便，第一次排尿时间不要超过产后6小时，以防止产后尿潴留。

您产后饮食需要注意，产后的第一餐饮食应首选易消化、营养丰富的流质食物。如糖水煮荷包蛋、冲蛋花汤、藕粉等。等到第二天就可以吃一些软食或普通饭菜了。比如：米粥、软饭、烂面、蛋汤等。不要吃过多油腻之物，如鸡、猪蹄等。禁忌生冷的东西……

【分娩过程揭秘】

了解正常分娩

生孩子是人生中的大事，也是人类繁殖后代和生存不可缺少的。生孩子在医学上称之为分娩，即怀孕满28周(7个月，也就是196天)及以后的胎儿及其附属物，从母体排出的过程。其中怀孕满28周(7个月，196天)至不满37足周(258天)之间分娩者称早产；怀孕满37足周至不满42足周(259～293)之间分娩者称足月产；怀孕满42足周(294天)及以后分娩者称过期产。

正常分娩是人们生存繁殖中的一个自然过程，所谓顺产即单胎足月产时在生产过程中不需借助于外力而自然生产。但并不是说无需帮助，确切地说顺产应该是在助产人员帮助下，采用新式助产法，产妇顺利生产，母亲和宝宝均健康，无并发症(会阴侧切除外)。要做到顺产有三个基本条件，即要有足够的产力、正常的骨盆腔和正常胎位适当大小的胎儿，任何一个条件不具备都不能顺产。

产程分期

临产是指出现有规律且逐渐增强的宫缩，宫缩持续30秒以上，间隔5～6分钟，同时伴有宫颈管消失、宫口扩张和胎先露的下降。规律宫缩是临产开始的重要标志。

总产程指从临产到胎儿、胎盘娩出的全过程。总产程可分为三个阶段：

（一）第一产程

又称宫颈扩张期。指从规律宫缩开始到宫口开全。初产妇宫口扩张较慢，需11～12小时，经产妇宫口扩张较快，需6～8小时。

（二）第二产程

又称胎儿娩出期。指从宫口开全到胎儿娩出的过程。初产妇需1～2小时，经产妇一般不超过1小时。

（三）第三产程

又称胎盘娩出期。指从胎儿娩出到胎盘娩出的过程，需5～15分钟，不应超过30分钟。

分娩的临床经过及处理

一、第一产程的临床经过及处理

（一）临床表现

1．规律宫缩

产程开始时，宫缩持续时间较短约30秒，宫缩强度弱，间歇期长约5～6分钟。随着产程进展，持续时间逐渐延长，可达60秒，宫缩强度逐渐增强，间歇期缩短，仅为1～2分钟。

2．宫口扩张

随着规律宫缩周而复始的出现，宫颈管逐渐缩短至消失，宫颈口逐渐扩张。通常初产妇在宫口扩张3cm以内时，扩张速度较慢，称潜伏期；此后宫口扩张速度加快至宫口开全，称活跃期。活跃期又分为3个时期：加速期指宫颈扩张3cm至4cm，约需1.5小时；最大加速期是指宫口扩张4cm至9cm，约需2小时；减速期是指宫口扩张9cm至10cm，约需0.5小时。宫口开全后宫颈边缘消失，子宫下段与阴道形成宽阔弯曲的圆筒形管腔。

3．胎先露下降

随着宫缩增强，宫口扩张，胎先露不断下降。胎儿先露部的最低点与骨盆坐骨棘平面的关系标志胎先露下降程度。可通过肛查或阴道检查了解胎先露及其下降程度，判断产程进展情况。

4．胎膜破裂

简称破膜，宫缩时羊膜腔内压力增高，胎儿先露部下降，衔接后胎先露将羊水阻隔为前后两部分，胎先露前方的羊水形成前羊水囊，有助于宫颈的扩张。当宫缩进一步增强，羊膜腔内压力超过一定程度时，胎膜自然破裂，羊水流出。破膜多发生在宫口近开全时

（二）产程观察及处理

1．观察宫缩

助产人员将手掌放在产妇宫体部，宫缩时感受到宫体部变硬、隆起，间歇期放松变软，定时连续观察宫缩持续时间、强度、间歇时间，并记录。也可用胎儿监护仪描记宫缩曲线。

2．观察胎心

有传统的间断性胎心听诊及利用胎心监护仪连续描记胎心的方法。

（1）听诊器听诊 于宫缩间歇期进行，每次听诊1分钟。正常胎心率在120bpm～160bpm之间。如果没有异常，潜伏期每1～2小时听胎心一次，活跃期每30分钟一次。此法简便，但不能分辨胎心的瞬间变化及其与宫缩、胎动的关系，因而不容易发现胎心的早期异常变化。在宫缩后立即听胎心，有可能发现晚期减速。

（2）胎心监护仪 同步观察胎心与宫缩，并描记于一张纸上。正常情况下，胎心基线120～160bpm，有一定的变异范围，宫缩时胎心可稍减慢，但宫缩后迅速恢复，胎动时胎心率有明显加速。

3．观察宫颈扩张及胎先露下降目前多采用产程图记录宫口扩张、胎头下降情况（图1）。产程图横坐标为产程时间，以临产为零点，以小时为单位。纵坐标有两个内容，即宫口扩张程度和胎头下降程度，前者以cm为单位，从1到10表示；后者以坐骨棘水平为衡量标志，胎头最低点在坐骨棘水平时以 “0”表示，居纵坐标的中点，高于坐骨棘水平为-1～-5，低于坐骨棘水平为+1～+5，均以cm为单位（图2）。

（1）宫口扩张曲线 潜伏期一般长约8小时，最大时限16小时。如超过16小时，称潜伏期延长。活跃期约需4小时，最大时限8小时，超过8小时为活跃期延长。

（2）胎头下降曲线 潜伏期胎头下降不明显，活跃期胎头下降加快，可接近每小时1cm。

4．观察胎膜情况

产程中应随时注意产妇破膜征象，破膜后应立即听胎心，观察羊水颜色、性状及流出量，并记录。如破膜后出现胎心异常变化，应立即行阴道检查，注意有无脐带脱垂；如为头先露，羊水混有胎粪，应警惕胎儿缺氧。

5．观察血压

妊娠期血压正常者，第一产程每隔4～6小时测血压一次，若发现血压增高，应酌情增加测量次数，并给予相应处理。

6．饮食

鼓励产妇进食，吃高能量易消化的食物，少量多餐。并注意保证足够的水分摄入。

7．注意排尿、排便

临产后应鼓励产妇每2～4小时排尿1次，以免膀胱充盈影响胎头下降。排尿困难者需导尿，并行阴道检查排除头盆不称或胎位异常。初产妇宫口扩张＜4cm、经产妇宫口扩张＜2cm者可给予温肥皂水灌肠，既可清除肠道内积粪，避免分娩时排便污染，又能增加肠蠕动刺激宫缩。但胎膜已破、胎头未衔接、胎位异常、阴道流血、有剖宫产史、合并心脏病以及宫缩过强者不宜灌肠。

8．活动、休息与精神安慰

产程早期、宫缩不强、胎膜未破者，产妇可在待产室内走动，否则应卧床，常取左侧卧位。产妇因宫缩痛，容易产生焦虑、紧张、疲劳，影响进食与睡眠。助产人员应安慰产妇，帮助产妇了解分娩的生理过程，树立自然分娩的信心。指导产妇宫缩时深呼吸、轻揉下腹部及帮助按摩腰骶部。为减轻分娩疼痛，在宫口扩张2～3cm后，可考虑分娩镇痛。

9．肛查

通过肛查了解宫颈管长度、宫口扩张程度、宫颈软硬度、厚薄、是否已破膜、先露及其下降程度、骨盆腔大小等。潜伏期一般每4小时检查一次，活跃期每2小时一次，经产妇或宫缩频繁者应增加检查次数。

10．阴道检查

应消毒外阴导尿后检查。阴道检查能更清楚地了解骨盆腔大小、胎方位、胎头水肿、颅骨重叠程度、宫口扩张大小、宫颈可伸展性、是否破膜、有无脐带先露或脐带脱垂等。

二、第二产程的临床经过及处理

（一）临床表现

宫口开全后，宫缩较前增强，胎头降至盆底时，直肠受压，产妇出现排便感，宫缩时自然地向下屏气用力，会阴部逐渐膨隆，肛门括约肌松弛。胎头进一步下降，逐渐露出于阴道口，宫缩间歇期又缩至阴道内，称胎头拨露(图3)。当胎头双顶径越过骨盆出口，宫缩间歇期胎头不再回缩时称胎头着冠（图4）。此时会阴极度伸展变薄，胎头继续下降，逐渐仰伸至胎头全部娩出，然后胎头复位、外旋转，前肩自耻骨弓下娩出、后肩从会阴前缘娩出，随后胎体娩出，后羊水涌出。

经产妇产道阻力低，第二产程短，有时仅几次宫缩即可娩出胎头，故上述临床表现可能不明显。

二、产程处理

1．密切观察胎心变化

第二产程中由于宫缩频率及强度增加，应加强胎心监测。通常每5～10分钟听胎心一次，有条件者使用持续胎心电子监护。如发现异常，尽快行阴道检查，根据情况选择适当的分娩方式。

2．密切观察胎头下降

宫口开全时胎头应达到+1水平以下，通常初产妇经过1小时左右胎头娩出；经产妇胎头下降快，数分钟即可娩出。

3．指导产妇正确运用腹压

宫口开全后，产妇不由自主地屏气用力，但只有与宫缩同步的腹压才能有效地促进胎头下降。故应指导产妇用力：让产妇双足蹬在产床上，双手抓住产床上的把手，宫缩时先深吸气屏住，如解大便样向肛门方向长时间用力，宫缩间歇期放松休息，如此反复进行。

4．接产准备

初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm后应送入产房，并作好接产准备。产妇多取膀胱截石位或仰卧位两腿屈曲分开，暴露外阴部，按照大小阴唇、阴阜、双侧大腿内上1/3、会阴及肛门周围的顺序，用肥皂水棉球擦洗外阴部（图5）。然后用温开水冲掉肥皂水，用消毒干纱布盖住阴道口，再用2.0%聚维酮碘或0.1%苯扎溴铵消毒外阴皮肤，顺序同上。接产者按无菌操作常规洗手，穿隔离衣，戴手套，为产妇铺消毒巾，准备接产。

5．接产步骤

接产者站在产妇两腿之间或其右侧，当胎头拨露使阴唇后连合紧张时，开始保护会阴：接产者将消毒巾覆盖于产妇会阴部，当产妇宫缩来临会阴膨隆时，接产者右手掌大鱼际肌紧贴会阴部，并向上向内托压，左手轻压胎头枕部，协助胎头俯屈及让胎头缓慢下降。宫缩间歇期，保护会阴的右手放松，以免压迫过久造成会阴水肿。当胎头着冠时，嘱产妇轻轻用力，使胎头缓慢下降，当胎头枕骨到达耻骨弓下时，应嘱产妇张口哈气，减轻腹压，使胎头缓缓娩出（图6）。若见到脐带绕颈较松时，可将脐带顺胎肩推下或从胎头滑下；若脐带绕颈较紧或两圈以上，可先用两把血管钳夹住脐带，从中间剪断（图7）。胎头娩出后，右手仍需注意保护会阴，先用左手从胎儿鼻根部向下颏挤压，挤出口、鼻内粘液和羊水，协助胎头复位及外旋转，接产者左手轻压胎儿颈部，使前肩从耻骨弓下娩出，再托胎儿颈部使后肩自会阴前缘娩出。双肩娩出后可不再保护会阴，接产者双手协助胎体及胎儿下肢娩出。记录胎儿娩出时间，用两把血管钳钳夹脐带，从中间剪断。胎儿娩出后，产妇臀下垫一弯盘，以助准确测量产后出血量。为减少产后出血，可在胎肩娩出后肌内注射缩宫素10U。

应注意预防会阴撕裂伤，胎儿娩出前应根据胎儿大小、阴道和会阴的弹性估计会阴裂伤的可能性，如估计裂伤不可避免或需行阴道手术助产，应先行会阴切开；接产时应始终注意帮助胎头以最小径线通过产道，并注意控制胎头娩出的速度。

三、第三产程的临床经过及处理

（一）临床表现

胎儿娩出后宫底降至脐平或脐下，宫缩暂停数分钟后再现。由于宫腔缩小胎盘与子宫壁错位、剥离，剥离面出血，形成胎盘后血肿，随子宫收缩，胎盘剥离面不断扩大，直至完全剥离，在宫缩及腹压作用下排出（图8）。

1.胎盘剥离征象

（1）宫体变硬、缩小呈球形，胎盘降至子宫下段使下段扩张，宫体呈狭长形被推向上，宫底轻度升高（图8）；

（2）阴道口外露的脐带延长；

（3）少量阴道流血；

（4）用手掌尺侧按压产妇耻骨联合上方时，宫体上升而外露的脐带不回缩。

2．胎盘剥离及排出的方式

（1）胎儿面娩出 较常见。胎盘从中央开始剥离，然后向周围扩大至全部剥离。特点是胎儿面先娩出，胎盘后积血包裹在胎膜中，其特点是先娩出胎盘，然后少量阴道流血。

（2）母体面娩出 较少见。胎盘从边缘开始剥离，逐渐扩大至全部胎盘，故胎盘娩出前先有较多阴道流血，而后娩出胎盘。

（二）处理

1．新生儿处理

（1）清理呼吸道 胎儿娩出后，用吸痰管或洗耳球轻轻吸净新生儿咽部及鼻腔的粘液、羊水，以免发生吸入性肺炎。确认呼吸道通畅后可轻拍足底促其大声啼哭，新生儿大声啼哭后即可处理脐带。

（2）注意保暖 在处理新生儿过程中，应注意保暖，擦干新生儿体表的羊水，用温暖的毛巾覆盖新生儿体表。

（3）Apgar评分 用于估计新生儿出生时的状况，了解有无新生儿窒息及其严重程度。评分内容包括：出生后1分钟的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色五项指标，每项0～2分，满分为10分（详见表1）。8～10分表明新生儿无窒息；4～7分为轻度窒息，需清理呼吸道、吸氧或人工呼吸；4分以下为重度窒息，清理呼吸道后可能还需气管插管、加压给氧及药物治疗。对有明显窒息的新生儿应在出生后5分钟、10分钟重新评分，直至连续两次评分≥8分为止。1分钟评分主要反映胎儿在宫内的情况，而5分钟评分则反映复苏效果，其评分高低与新生儿预后密切相关。

表1 新生儿Apgar评分法

（4）脐带处理 清理呼吸道后，若Apgar评分≥8分，则距脐轮0.5cm处用气门芯扎紧或用粗丝线结扎脐带，如用丝线结扎脐带应再在结扎线外0.5cm处结扎第二道，剪去多余部分，用碘酒、酒精消毒脐带断端，也可用20%高锰酸钾消毒脐带断面，以无菌敷料包扎。注意消毒液不要接触新生儿皮肤，以免灼伤。

（5）标记 让母亲确认新生儿性别后，擦净新生儿足底，在新生儿病历上留取足印及母亲指印，在为新生儿详细体检后，为其带上腕带，其上注明母亲姓名、床号、住院号、新生儿性别，并在新生儿胸牌上注明出生时间、体重。及早协助新生儿与母亲皮肤接触并吸吮乳头。

2．协助胎盘娩出

确认胎盘完全剥离后，右手轻拉脐带，左手拇指置于子宫前壁，其余四指放在子宫后壁，握住子宫轻轻向下推压，当胎盘娩出至阴道口时，接产者双手捧住胎盘，向一个方向旋转，并缓慢往外牵拉，协助胎盘完整娩出（图9）。如娩出过程中胎膜撕裂，可用血管钳夹住断裂的胎膜，继续旋转直至胎膜完整娩出。胎盘胎膜娩出后，按摩子宫刺激宫缩，观察测量阴道流血量。胎盘完全剥离前禁止强力牵拉脐带，以免造成脐带断裂或子宫内翻。

3．检查胎盘胎膜的完整性

将胎盘铺平，先检查母体面的胎盘小叶有无缺损、胎膜是否完整，再将胎盘翻到胎儿面，仔细检查胎儿面有无血管断端，以排除副胎盘（图10）。若发现有副胎盘或胎盘小叶或大块胎膜残留时，应立即消毒外阴，更换手套，进行宫腔探查，取出残留组织。若仅有少许胎膜残留，可给予宫缩剂待其自然排出。

4．检查软产道

确定胎盘胎膜完整娩出后，应仔细检查软产道，注意会阴、小阴唇内侧、尿道口周围、阴道、宫颈有无撕裂伤，如有裂伤，应及时按解剖逐层缝合。

5．预防产后出血

分娩结束后应仔细收集并记录分娩时的出血量。应继续将产妇留产房观察2小时，测量血压及脉搏，观察子宫收缩、阴道流血量、会阴及阴道有无血肿等。对有产后出血高危因素者应注意预防产后出血。

正常分娩助产评分标准

表2 正常分娩助产评分标准

适宜助产技术图解（自接产准备开始）

会阴冲洗与消毒	铺中单
套腿套	治疗巾
整理产台	保护会阴
协助胎头俯屈	初步清理呼吸道
协助胎头复位、外旋转	协助前肩娩出
协助后肩娩出	协助胎儿娩出
清理呼吸道	断脐
阿普加评分	处理脐带
让产妇看新生儿性别，交台下	协助胎盘娩出
检查胎盘胎膜	检查软产道

整理用物，产后30分钟早开奶，产妇留产房内观察2小时。